Wiedza & Doświadczenie
En

Porażenie nerwu twarzowego

Szanowni Państwo,

 

Niedowład lub porażenie nerwu twarzowego stanowi dla Pacjenta bardzo istotny problem natury medycznej i psychologicznej. Zaburzona symetria i brak mimiki twarzy powodują, że chorzy poszukują pomocy medycznej i starają się odzyskać choć częściową sprawność nerwu twarzowego. Nasz zespół, zarówno w Mille Medica, jak i w Klinice Otolaryngologii przy ulicy Stępińskiej w Warszawie i Klinice Laryngologii w Olsztynie od lat zajmuje się diagnostyką i leczeniem pacjentów ze schorzeniami nerwu twarzowego. Mamy doświadczenie zarówno w leczeniu zachowawczym, jak i operacyjnym. Pacjent z porażeniem nerwu twarzowego prowadzony jest w zespole lekarz – fizykoterapeuta. Współpracujemy z Panią Technik Anitą Trzaską, osobą z olbrzymim doświadczeniem w pracy z pacjentami z zaburzeniami mimiki twarzy. Doświadczenie zdobyte w Klinice Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, a ostatnio także w Klinice Nerwu Twarzowego dr Tessy Hadlock w Bostonie w USA umożliwia zaproponowanie szerokiej gamy zabiegów poprawiających codzienne funkcjonowanie Pacjenta z porażeniem nerwu twarzowego.

Przedstawiamy Państwu zbiór aktualnych, podstawowych informacji na temat porażenia nerwu twarzowego, możliwości diagnostycznych i leczniczych, które możemy Państwu zaproponować.

 

Dr hab. n. med. Wojciech Kukwa

Nerw twarzowy


Nerw twarzowy jest nerwem ruchowym (choć nie tylko). Jego zadaniem jest więc przede wszystkim poruszanie mięśniami twarzy. Unerwia: mięśnie mimiczne, część mięśni szyi, przednią część języka pod względem smakowym, śliniankę podjęzykową i podżuchwową, gruczoł łzowy i mięsień strzemiączkowy (który chroni ucho przed dźwiękami o dużej energii).

Jakie są objawy porażenia nerwu twarzowego?

Najczęściej dochodzi do porażenia części ruchowej nerwu, po jednej stronie twarzy. Porażone mogą być wszystkie mięśnie ruchowe twarzy lub tylko niektóre ich grupy. Unieruchomienie lub osłabienie siły mięśniowej połowy twarzy jest najczęstszym i najbardziej zauważalnym przez pacjenta objawem.

Twarz staje się asymetryczna, przeciągnięta w stronę zdrową. Fałdy skórne wygładzają się i połowa twarzy robi wrażenie obrzękniętej. Pacjent nie może zmarszczyć czoła, zagwizdać lub wyszczerzyć zębów czy zamknąć oka. Nie występuje odruchowe zamykanie powieki, więc ciało obce łatwo może wniknąć do worka spojówkowego i być przyczyną procesu zapalnego. Rogówka wysycha, przez co dochodzi do jej owrzodzenia. Łzy, które normalnie trafiają do kanalika nosowo-łzowego i dostają się do nosa, w porażeniu spływają po policzkach, dając wrażenie łzawienia.

Inne objawy to: 

  • nadwrażliwość na dźwięki (szczególnie niskie tony),
  • zaburzenia odczuwania smaku,
  • ból ucha lub okolicy zausznej,
  • drętwienie lub mrowienie połowy twarzy,
  • nieostre widzenie,
  • ślinienie się, trudności w jedzeniu (przygryzanie policzka) i mówieniu (szczególnie spółgłosek „p” i „b”),
  • suchość wnętrza nosa i zmniejszenie wrażliwości na zapachy.

W późniejszym okresie wystąpić mogą:

  • synkinezy, które pojawiają się w sytuacji, gdy zamierzony ruch jednej części twarzy powoduje ruch innej części twarzy, np. gdy uśmiech czy żucie pokarmów powoduje zamknięcie oka lub gdy zamknięcie oka powoduje uniesienie kącika ust. Jest to wynikiem nieodpowiedniej regeneracji włókien nerwowych, które kierują się do innych grup mięśni niż powinny,
  • niezamierzone, okresowe lub stałe skurcze mięśni twarzy.
Przyczyny porażenia nerwu twarzowego

Najczęstszą przyczyną porażenia nerwu twarzowego jest porażenie Bella, które stwierdza się rocznie średnio u 8 000 osób w Polsce. Ryzyko wystąpienia porażenia Bella w ciągu całego życia to 1,6%. Częściej występuje u kobiet w ciąży i u osób, w których rodzinie wystąpił taki typ porażenia twarzy. Porażenie Bella jest idiopatyczne, czyli jego przyczyna nie jest dokładnie znana.

Hipotezy wskazują na wirusa HSV (Herpes Simplex Virus). Nosicielem tego wirusa jest ok. 85-90% z nas, jednak pozostaje on w stanie uśpienia (latencji) u większości osób. Czasem w nie do końca wyjaśnionych sytuacjach dochodzi do jego aktywacji i powoduje on opryszczkę lub prawdopodobnie porażenie Bella.

Inna hipoteza zakłada, że przy ochłodzeniu głowy (tak zwane „przewianie”) dochodzi do skurczu naczyń krwionośnych m.in. w obrębie nerwu twarzowego, czego konsekwencją jest obrzęk nerwu. Najbardziej krytyczne miejsce przebiegu nerwu to kanał kostny w kości skroniowej, gdzie w przypadku obrzęku dochodzi do zaciśnięcia nerwu, jego niedokrwienia i porażenia. 85% osób z porażeniem Bella w ciągu 3 tygodni od pojawienia się pierwszych objawów powraca do pełnego zdrowia. U 10% następuje częściowe przywrócenie funkcji porażonego nerwu twarzowego, a 5% osób pozostaje z pełnym porażeniem.

Porażenie Bella stanowi większość przyczyn porażenia nerwu twarzowego (ponad 50%). Inne rzadsze, ale znane przyczyny to: guz kąta mostowo-móżdżkowego, uraz, przewlekła lub ostra infekcja ucha środkowego, Herpes Zoster Virus wywołujący półpasiec, borelioza, nowotwory, stwardnienie rozsiane.

Jakie badania należy wykonać w przypadku nagłego porażenia nerwu twarzowego?

Pacjent wymaga dokładnego badania laryngologicznego i neurologicznego w celu oceny porażonego nerwu i wykluczenia znanych przyczyn choroby.

W przypadku podejrzenia zmian w ośrodkowym układzie nerwowym wykonuje się tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny głowy.

Testy elektrofizjologiczne oceniające funkcje nerwu (elektroneurografia) i mięśni twarzy (elektromiografia) stanowią także przydatny element diagnostyki.

Zalecane są także badania podstawowe z krwi, a poza nimi bardzo istotna ocena w kierunku boreliozy.

 

Leczenie porażenie nerwu twarzowego w ostrej fazie

Leczenie powinno być podjęte tak szybko, jak to możliwe. Jeśli przyczyną jest przerwanie ciągłości nerwu (np. uraz, operacja guza leżącego w sąsiedztwie nerwu twarzowego), leczenie polega na operacyjnym przywróceniu ciągłości nerwu.

W przypadku innych przyczyn leczenie w ostrej fazie jest zachowawcze, tzn. pacjent przyjmuje leki i jest rehabilitowany.

Po wykluczeniu znanych przyczyn porażenia nerwu twarzowego (np. borelioza, półpasiec, zapalenie ucha środkowego, uraz) przyjmuje się, ze jest to porażenie typu Bella.

Ponieważ przyczyna porażenia Bella nie jest znana i w niektórych wypadkach wyleczenie następuje spontanicznie, tzn. bez użycia leków, trudno ocenić skuteczność powszechnie stosowanego leczenia. Dlatego proponowane leczenie może różnić się w zależności od ośrodka.

Zasadniczo powinno polegać na zastosowaniu:

  • Sterydów, takich jak prednizon, prednizolon czy metylprednizolon, które działają przeciwzapalnie i przeciwobrzękowo.
  • Leków antywirusowych, takich jak acyklowir, w przypadku podejrzenia infekcji Herpes Simplex Virus.
  • Leków poprawiających mikrokrążenie, które rozszerzają naczynia i poprawiają ukrwienie okolicy nerwu twarzowego.
  • Witamin z grupy B,
  • Kropli do oczu chroniących rogówkę przed wyschnięciem lub komory wilgotnej zapewniającej odpowiednią wilgotność rogówki.
  • Rehabilitacji za pomocą masażu i ćwiczeń wykonywanych w domu, ultradźwięków, lasera, elektrostymulacji, magnetoterapii. Schemat ćwiczeń i zabiegów terapeutycznych powinien być dobrany indywidualnie dla pacjenta przez fizjoterapeutę.

Ponadto pacjent powinien zakładać okulary przeciwsłoneczne, aby chronić oczy przed słońcem i dostaniem się ciała obcego do oka, przebywać w pomieszczeniach o stałej temperaturze, unikać klimatyzacji i długiego CZYTANIA.

Leczenie w przewlekłej fazie

Rehabilitacja. Kontrolne wizyty u fizjoterapeuty powinny być kontynuowane co najmniej rok od pojawienia się pierwszych objawów porażenia nerwu twarzowego. Z czasem okres pomiędzy wizytami powinien się wydłużać (od kilku wizyt tygodniowo w pierwszych tygodniach choroby do kontroli raz na 3 miesiące pod koniec pierwszego roku choroby).

 

Leczenie operacyjne u pacjentów z przewlekłym porażeniem nerwu twarzowego

 

Jeśli rehabilitacja nie prowadzi do satysfakcjonującego odzyskania funkcji nerwu twarzowego i mięśni przez niego unerwianych można rozważyć leczenie operacyjne. Nie jest ono w stanie przywrócić pełnej funkcji nerwu twarzowego, ale często prowadzi do znacznej jego poprawy.

Największym problemem pacjentów z przewlekłym porażeniem nerwu twarzowego jest defekt kosmetyczny twarzy, który często prowadzi do zaburzenia poczucia własnej wartości, wycofania się z kontaktów społecznych i obniżenia jakości życia. Innymi uporczywymi dolegliwościami są: „suche oko”, problemy z przeżuwaniem pokarmów, niewyraźnym mówieniem, ściekaniem śliny z kącika ust czy synkinezy.

Jeśli leczenie operacyjne jest podjęte do 2 lat od wystąpienia pierwszych objawów porażenia, może częściowo przywrócić funkcję nerwu twarzowego.

Po upływie 2-3 lat następuje degeneracja połączeń nerwowo-mięśniowych i mięśnie twarzy nie są w stanie podjąć działania nawet po otrzymaniu nowego unerwienia. W tej sytuacji można zastąpić niektóre mięśnie twarzy przeszczepem mięśni z innej części ciała pacjenta. Innym rozwiązaniem są mniej inwazyjne operacje plastyczne bez użycia mięśni poprawiające symetrię twarzy oraz likwidujące niektórej dolegliwości, np. niedomykanie oka.

Leczenie operacyjne dzieli się na dynamiczne (przywracające funkcje nerwowo-mięśniowe, wówczas Pacjent ma możliwość poruszania twarzą, np. zamykania oka czy uśmiechania się) i statyczne (poprawiające symetrię i estetykę twarzy, jednak nie pozwalające na wykonywanie ruchów mimicznych).

Procedury dynamiczne
  • Połączenie nerwu twarzowego z nerwem podjęzykowym (Hypoglossal-facial nerve transfer). Wykonuje się, jeśli porażenie nerwu twarzowego trwa krócej niż 2 lata i mięśnie twarzy nie uległy zanikowi na tyle, żeby nie podjąć swojej funkcji po otrzymaniu nowego unerwienia. Połączenie obu nerwów można wykonać na 3 sposoby: użyć cały nerw podjęzykowy (wtedy może dojść do częściowego upośledzenia funkcji języka), użyć część nerwu podjęzykowego (funkcja języka zostaje upośledzona w mniejszym stopniu) lub wykonać tzw. pomost pomiędzy obydwoma nerwami za pomocą nerwu usznego wielkiego. Podczas rehabilitacji pacjent za pomocą ruchów języka „uczy się” ruchów twarzy.
  • Połączenie nerwu twarzowego z gałązkami nerwu twarzowego po stronie zdrowej (Cross Facial Nerve Graft). Wykonuje się, jeśli porażenie nerwu twarzowego trwa krócej niż 2 lata i mięśnie twarzy nie uległy zanikowi na tyle, żeby nie podjąć swojej funkcji po otrzymaniu nowego unerwienia. W pierwszym etapie pobiera się nerw łydkowy od pacjenta, który będzie stanowił pomost pomiędzy nerwem porażonym a gałązkami nerwu twarzowego po stronie zdrowej. Następnie wszczepia się podskórnie nad wargą górną pobrany nerw łydkowy i łączy się wyżej wymienione nerwy. W ten sposób nerw twarzowy po stronie zdrowej będzie unerwiał mięśnie mimiczne po stronie chorej.
  • Połączenie nerwu twarzowego z gałązkami nerwu mięśnia żwacza (Masseter to facial nerve transfer). Wykonuje się, jeśli porażenie nerwu twarzowego trwa krócej niż 2 lata i mięśnie twarzy nie uległy zanikowi na tyle, żeby nie podjąć swojej funkcji po otrzymaniu nowego unerwienia. Gałązkę nerwu twarzowego prowadzącą włókna do mięśni mimicznych odpowiadających za uśmiech po stronie chorej łączy się z gałązka nerwu mięśnia żwacza również po stronie chorej. Następnie pacjent za pomocą kontroli nerwu mięśnia żwacza „uczy się” uśmiechać.
  • Pacjent musi wykazać cierpliwość w procesie zdrowienia po wyżej wymienionych operacjach, ponieważ czas rozpoczęcia przywracania funkcji nerwu może trwać do 6 miesięcy.
  • Przeszczep wolnego płata z mięśnia smukłego uda (Gracilis free flap transfer). Jeśli porażenie trwa dłużej niż 2-3 lata i mięśnie twarzy nie są w stanie podjąć funkcji nawet jeśli otrzymałyby nowe unerwienie. W takim przypadku można użyć fragmentu mięśnia smukłego, który znajduje się po wewnętrznej stronie uda, bez istotnego pogorszenia funkcji uda. Fragment mięśnia pobiera się wraz z tętnicą, żyłą oraz nerwem i przeszczepia na twarz doszywając nerw do gałązek nerwu twarzowego po stronie zdrowej lub/i do nerwu podjęzykowego po stronie chorej, a naczynia łączy się z odpowiednimi naczyniami na twarzy. Dzięki skurczowi mięśnia smukłego pacjentowi zostaje przywrócona funkcja uśmiechu.
  • Przeszczep mięśnia skroniowego (Temporalis transfer). Wykonuje się, jeśli porażenie trwa dłużej niż 2 lata i mięśnie twarzy nie są w stanie podjąć funkcji nawet jeśli otrzymałyby nowe unerwienie. Fragment przyczepu mięśnia skroniowego znajdującego się na głowie przyszywa się do kącika ust. Pacjent uczy się używać mięśnia skroniowego, który wcześniej był jednym z mięśni używanych do żucia pokarmów, aby uśmiechać się.
Procedury statyczne
  • Plastyka opadającego skrzydełka nosa. Za pomocą ścięgna pobranego z mięśnia skroniowego wykonuje się połączenie pomiędzy mięśniem skroniowym a skrzydełkiem nosa i w ten sposób podciągając je do góry, co poprawia drożność jamy nosowej po stronie porażonej.
  • Lifting brwi. Polega na podciągnięciu skóry ponad brwią, przez co można pozbyć się opadającej brwi i powieki. Wykonywany jest różnymi technikami chirurgicznymi w sposób tradycyjny lub endoskopowy.
  • Repozycja kącika ust. W przypadku gdy pacjent nie może mieć wykonanej operacji przeszczepu mięśnia w celu odtworzenia symetrycznego uśmiechu lub u którego taka operacja nie udała się, można wykonać podciągnięcie kącika ust do góry za pomocą szwów umieszczonych podskórnie w fałdzie nosowo-wargowym, a następnie przeciągniętych do okolicy skroniowej, gdzie zostają one zamocowane.
  • Obciążenie powieki złotą płytką lub platynowym łańcuchem. Jeśli w wyniku porażenia nerwu twarzowego pacjent nie może domknąć powieki, wszycie podskórnie płytki lub łańcucha powoduje obciążenie powieki i jej łatwiejsze zamykanie. W przypadku braku tolerancji takiego obciążenia powieki można w każdej chwili usunąć płytkę lub łańcuch.
  • Iniekcje botoxu. Botox działa paraliżująco na mięśnie, w które zostaje wstrzyknięty. Poprzez wstrzykiwanie botoxu w odpowiednie miejsca (przewlekle skurczone mięśnie, synkinezy) twarz staje się bardziej symetryczna. Efekt utrzymuje się ok. 6 miesięcy. Po tym czasie, jeśli pacjent jest zadowolony, można powtórzyć iniekcje.
  • Kwalifikacja do wykonania wymienionych procedur następuje wyłącznie po indywidualnej ocenie stanu pacjenta przez lekarza. Zapraszamy do umówienia się na wizytę u laryngologa w warszawskim centrum Mille Medica.
Rehabilitacja w porażeniu nerwu twarzowego

Poniższe video przestawia podstawowy zestaw ćwiczeń dla osób z porażeniem nerwu twarzowego. Materiał przygotowany został przez dr. Wojciecha Kukwę i Anitę Trzaskę – fizjoterapeutę we współpracy z Krystyną Jandą i Alicją Przerazińską z Fundacji Na Rzecz Kultury.

Film stanowi jedynie próbkę przebiegu rehabilitacji. Rozpoczęcie ćwiczeń mięśni twarzy każdorazowo wymaga wcześniejszej konsultacji z lekarzem i fizjoterapeutą, aby zagwarantować bezpieczeństwo i efektywność procesu leczenia.